大阪のインプラント専門歯科医院
O.D.Cオオタニデンタルクリニック
大阪府大阪市中央区西心斎橋2-3-2　御堂筋ミナミビル7F　TEL.06-6214-6182
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年齢 or 年代
お口の状態
欠損状況(必須) 入れ歯（取り外し可）の有無 　 有 無
欠損本数 本
欠損場所 右上奥 右下奥 左上奥 左下奥
上前歯 下前歯
入れ歯・差し歯の状況(必須) ガタつき はずれやすい 痛みがある
食べ物がつまる ゆるい 噛めない
見た目が気になる 飛び出す
※あてはまるごとにチェック（複数可）
詳しい症状(必須)
例）
・右下奥歯の三本が抜いたままになっている。
・下顎総入れ歯
・左下奥ニ本ブリッジで両サイドの歯がぐらついてきている…等
特にご希望・ご質問が
あればご記入ください。
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